Факты

Ю.М. Комаров докт. мед. наук, проф, засл.деят. науки РФ, член бюро Исполкома Пироговского движения врачей внимательно прочел доклад министра и ее блистательное интервью, но комментарий приготовил весьма скептический.

Оригинал статьи опубликован на сайте Межрегионального общества специалистов доказательной медицины.

Мы неоднократно писали о структуре, функциях и деятельности Минздрава (Метаморфозы или эволюция организационной структуры Минздрава, О новой стратегии Минздрава РФ, О плане деятельности Минздрава РФ на 2013-2018 гг., От старой к новой программе развития здравоохранения, Большая работа при отрицательном КПД, Неугомонный Минздрав, Открытие Минздравом РФ ПМСП, Минздрав РФ и другой административный орган: вместе или вместо? и др.), который по-прежнему своими решениями и действиями продолжает радовать власть, удивлять специалистов, разочаровывать врачей, вызывать неприятие и жалобы пациентов. Не будем останавливаться на историческом анализе в динамике структуры Минздрава, скажем только, что практически все время эта структура значительно отставала от возникающих реальных проблем здравоохранения и не носила упреждающий стратегический характер.

Так, разруха и массовые инфекции в стране были особенно распространены в период Гражданской войны и вскоре после нее, а отдел по борьбе с инфекциями появился в структуре Минздрава лишь спустя 7 лет. В прошлом Минздрав то соединяли, то разъединяли с медицинской промышленностью и с социальными службами, то включая, то исключая из структуры санэпиднадзор и т.д. Кстати, идея создания объединенного Министерства здравоохранения и социального обеспечения, в целом правильная, пришла к нам с Запада, но соединения и сплоченного действия этих двух составляющих, к сожалению, не получилось ни на нижнем уровне, где не были созданы в должном виде ПМСП и медико-социальные службы, ни на федеральном уровне в силу их разъединительной деятельности. В результате ситуация в отрасли только ухудшилась, здравоохранение стали рассматривать не как социальную, а как экономическую сферу, что спровоцировало развитие рыночных настроений среди чиновников от медицины и псевдорыночных отношений в практическом здравоохранении, увеличение неконтролируемых объемов платных медицинских услуг и целенаправленное движение в сторону коммерциализации.

Проявившиеся в последние годы победные реляции Минздрава РФ представляют, по нашему мнению, попытку оправдать увеличение затрат на здравоохранение и показать властям, что выделяемые средства используются правильно и с позитивными результатами. Об этом, в частности, свидетельствуют состоявшиеся в апреле 2014 г. итоговая Коллегия Минздрава с конспективным докладом министра и участие министра здравоохранения в программе В.Познера. Что скрывалось за пространностью, неточностью и агрессивностью ответов на конкретные вопросы В.Познера, это отдельная тема для обсуждения. Скажем только, что говорить о неискренности министра никак нельзя, скорее всего это выглядит как искреннее заблуждение, поскольку министр является клиническим исследователем, а не специалистом по общественному здоровью и здравоохранению, т.е. по специальности, в максимальной степени соответствующей занимаемой ею должности.

Приводимые министром количественные показатели по мнению Счетной палаты РФ не соответствуют действительности, поэтому мы их оспаривать не будем, хотя, как известно, достоверность медико-статистических данных оставляет желать лучшего, а остановимся лишь на содержании ряда положений и доклада, и интервью. Несколько раз упоминались федеральная программа «Развитие здравоохранения» и региональные программы модернизации. Эти вопросы нами более пристально рассмотрены в других статьях. Но парадокс состоит в том, что во всем мире составляются и реализуются программы улучшения здоровья, а у нас- развития здравоохранения, что весьма далеко не одно и тоже, они имеют разные цели, задачи и ожидаемые результаты, требуют разных усилий, мероприятий и ответственности. Практически к улучшению здоровья ремонт и строительство медицинских учреждений и их оснащение никакого отношения не имеют, в лучшем случае- к использованию лучших технологий, которые могут привести к частичному (или полному) восстановлению (!) утраченного здоровья и трудоспособности.

Далее утверждается, что одним из приоритетов является развитие ПМСП, в том числе населению, проживающему в удаленных районах и сельской местности. Подчеркнуто, что вводятся в строй новые ФАПы, амбулатории, офисы (?), т.е. конторы (четверть от запланированного, под что были выделены средства). Но это все- капля в море, поскольку по инициативе Минздрава РФ за последние годы число стационаров на селе сократилось в 4 раза, участковых больниц- на 91%, районных больниц – на треть, амбулаторий – в 3.2 раза, ликвидированы более 8000 ФАПов, сокращены фельдшера (77%), врачи, медсестры и акушерки. И гордиться тут совершенно нечем: вначале все разрушили, ликвидировали под предлогом экономической неэффективности, а теперь пытаемся восстановить в худшем виде и в условиях кадрового дефицита.

Даже до внедрения в стране рыночных принципов в здравоохранении функционировала система «спрос-предложение». При этом спрос определялся на основании исследований потребностей населения в различных видах медицинской помощи (такие исследования Минздравом не заказывались свыше 25 лет), а предложением служили возможности государства по удовлетворению этих потребностей посредством специальных нормативов. Так, ФАП был положен от 700 жителей, но в связи с сокращением размерности сельских поселений сейчас это все должно быть пересмотрено. Однако подвижек в этом направлении нет, как и нет научного обоснования всем действиям Минздрава РФ. Не спасут положение и передвижные комплексы, которые приехали-уехали и которые должны быть в помощь постоянным медицинским учреждениям. Кроме того, в Минздраве РФ нет правильного понимания значения ПМСП и того, как она (Primary Health Care, т.е. первичная забота о здоровье) должна быть организована и как для нее нужно готовить кадры.

Удивляет то, что у Минздрава РФ отмечается выраженная замедленность реакций и что в нашей шахматной стране в Минздраве не научились просчитывать свои действия и их последствия хотя бы на ход вперед. Так, в результате ошибочной ликвидации муниципального здравоохранения скорая медицинская помощь была передана в ведение субъектов федерации. В результате вырос радиус ее обслуживания, уменьшилось число выездов, а стоимость СМП возросла на 36.5 млрд. руб. Стоимость муниципальной СМП на 29% дешевле, чем региональной, так же как и стоимость одного посещения в муниципальные медицинские учреждения дешевле на 34.4%, чем в субъектах федерации, что полностью исключает экономические мотивы почти полной ликвидации муниципального здравоохранения. Вначале полностью ликвидировали санитарную авиацию и только недавно сообразили, что при огромных пространствах страны без нее не обойтись и теперь говорится о намерениях ее восстановить.

Особую гордость многих чиновников составляют центры высоких (это у нас, а во всем мире- обычных) медицинских технологий. Но это путь в никуда, поскольку очень значительно удорожает медицинскую помощь. Весь мир старается «не допустить» пациентов до дорогостоящих видов помощи, предупреждая заболевания или выявляя их на возможно ранних стадиях, когда лечение может быть наиболее результативным. У нас же в связи с ростом запущенных, пропущенных и тяжелых случаев не выявленных вовремя заболеваний, хронизации патологии потребность в центрах высоких технологий будет только непрерывно расти. Значит, перспективный вектор развития нужно развернуть в другую, противоположную сторону, чего пока не замечается.

Это же относится и к ошибочной панацее Минздрава в отношении службы родовспоможения, поскольку перинатальные центры не могут заменить собой родильные отделения и должны касаться перинатального периода- по классификации ВОЗ со 154 дня беременности, когда масса плода достигает 500 г. и более, до первой недели жизни новорожденных. На самом деле в родовспоможении проблемы лежат совсем в иной плоскости: в доступности этой службы (кроме крупных городов), по сравнению с 1980 г. в росте числа анемий у беременных в 12 раз, болезней мочеполовой системы в 4 раза, болезней системы кровообращения в 2.7 раза, нарушений родовой деятельности в 1.7 раза. Число больных новорожденных увеличилось в 3.8 раза и постоянно растет, врожденные аномалии выросли в 2.2 раза, перинатальные состояния в 3.3 раза. Поэтому успехи в снижении младенческой смертности являются мнимыми, поскольку значительно растет заболеваемость спасенных от смерти детей. По официальным данным железодефицитной анемией страдает треть беременных, а по результатам исследований их в 2 раза больше. На грудном вскармливании до года находятся только 40% младенцев. Обжегшись на реализуемой в стране программе «оптимизации» медицинских учреждений, Минздрав РФ был вынужден постфактум просить регионы не ликвидировать сельские родильные дома. Очень умной такую политику в сфере организации здравоохранения никак не назовешь.

Что касается развития самой медицины и медицинских технологий, то сомнений в прогрессе в данной сфере нет, хотя достижения медицины нивелируются ошибками в организации медицинской помощи, механистическим отношением к пациентам, недостатками в выхаживании больных, поборами.

Еще один предмет гордости Минздрава РФ – это создание электронной записи на прием, в том числе с использованием Интернета. Но при этом очереди не исчезли, просто из поликлиник они переместились в виртуальное пространство и стали менее заметными со стороны.

В нынешних условиях Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи является по сути почти полной профанацией поскольку не ясно, что и кому государство гарантирует, и исключительно несложно любую бесплатную медицинскую помощь превратить в платную, что почти повсеместно и делается. Правда, с помощью этой программы можно проследить все недостатки нынешнего здравоохранения: сколько территорий, столько и своих систем здравоохранения, колоссальные отличия в стоимости одних и тех же видов медицинской помощи, перепутаны понятия обращения и посещения, к ПМСП отнесены стационары и т.д. В итоге в регионах Дальнего Востока с их немалыми расстояниями почему-то имеет место повышение объемов самого дорого вида помощи- СМП. Согласно Программе государственных гарантий ежегодно сокращается число госпитализированных больных, однако эти данные весьма далеки от истины, поскольку не понятно, как и куда эти больные исчезают, ведь число больных в дневных стационарах увеличилось незначительно. Это значит, что значительно сокращены показания к госпитализации и нуждающиеся пациенты не получают необходимой помощи. А приведенные данные о 9-10 посещений на 1 жителя в год являются заведомо не достоверными, приписочными, т.к. в условиях лучшей доступности в свое время официальное число посещений достигало 8, половина из которых приходилась на приписки.

Много места в докладе министра уделено дистанционному консультированию, но не указано, для кого оно предназначено – для больного или, как это должно быть, или для лечащего врача.

Коньком последних лет деятельности Минздрава РФ являются пропаганда здорового образа жизни и диспансеризация. Но, как известно, образ жизни зависит не столько от поведенческих реакций каждого человека, сколько на 85% от проводимой в стране политики. В частности, можно людей убедить не подсаливать пищу, но соль содержится практически во всех продуктах питания (в хлебе, масле, сырах, консервах и т.д.), что от каждого человека уже не зависит. ВОЗ рекомендует снизить потребление соли до 5 г. в сутки (в т.ч. 2 г. натрия) и примеры Финляндии и Японии показывают, как с помощью государственной политики можно снизить суточное потребление соли, что ведет к снижению заболеваемости и смертности от ряда заболеваний.

Что касается диспансеризации, то, судя по всему, у работников Минздрава РФ нет понимания того, что представляет собой диспансеризация, которую перепутали с периодическими профилактическими осмотрами. Об этом мы многократно писали. Запутались от недостатка классических знаний сами и заодно запутали всю власть. Отсюда возникает такая нелепица, что диспансеризацию (а по сути периодические профосмотры) прошли 35 млн. человек. Кстати, целевые осмотры (скрининги) Минздрав РФ вовсе отменил, что не способствует раннему выявлению онкозаболеваний, диабета и др. Кроме того, Минздрав пытается на основе профосмотров делать выводы о заболеваемости населения, что совершенно неправомерно, т.к. за один осмотр диагноз поставить затруднительно, а заболеваемость изучается с помощью классических приемов, о которых многие, не будучи специалистами, даже не догадываются. Отдельно следует сказать о достоверности полноты проведенных осмотров, о значительных приписках (эти данные поступают с мест), поскольку каждый осмотр- это деньги, а всего на профосмотры выделено 80 млрд. рублей.

Основным принципом в лекарственном обеспечении, как во многих странах, должен стать бесплатный отпуск лекарств по рецепту врача. Однако об этом ничего не говорится ни в ФЗ «Об обращении лекарственных средств», ни в подготовленных изменениях к нему.

К сожалению, судя по докладу министра, в Минздраве РФ нет четкого понимания того, что представляет собой качество медицинской помощи, а речь скорее идет о качестве деятельности.

Нет также понимания в решении кадровых проблем здравоохранения. Начнем с зарплаты. По официальным данным, которые, как докладывают Президенту РФ зарплаты растут опережающими темпами и прирост за последний 2013 г. составил по врачам 41%, по среднему персоналу-80%, по младшему-47%. И когда врачи С-Петербурга заявили, что вместо официальных 49 тыс. руб. в месяц они получают только 12-15 тыс., то Президент РФ решил, что с этим вопросом нужно отдельно разбираться. Но проблема расхождения официальных и реальных данных характерна для всей страны, и по сообщениям межрегионального профсоюза работников здравоохранения обещанное повышение зарплат существует лишь на бумаге. Более того, могут поднять ставку врачу путем сокращения получаемых им надбавок или путем увольнения других врачей.

Сейчас в Минздраве РФ появилась идея фикс- перевести врачей на «эффективный контракт». Что имеется в виду? Ввести дифференцированную оплату труда врачей в зависимости от их «профессиональных навыков и опыта». Но, с одной стороны, это красивые слова, поскольку и навыки, и опыт оценить объективно практически невозможно. Тем более, что возникают вопросы, как это все организовать и судьи кто? Складывается впечатление, что хорошую идею хотят похоронить с помощью субъективных критериев, и в пределах одного и того же фонда оплаты труда разъединить врачей и рассортировать их с тем, чтобы они занимались своими проблемами и не мешали работать Минздраву. Навыки и опыт – это фига в кармане и неизвестно, как это будет использовано и как отразится на пациентах. Давно уже известны подходы, когда оплата труда связана со сложностью и напряженностью работы (по категориям) и ее результатами, но, видимо, это Минздраву неизвестно. Интересно бы знать, как к этому относится профсоюз медработников?

Особо следует остановиться на подготовке кадров и последипломном образовании. До сих пор нет системы отбора к врачебным специальностям, а в процессе обучения врачей не учат их мыслить клинически, системно, не говоря уже о том, что многие дисциплины преподаются не лучшим образом. К сожалению, работники Минздрава РФ не знакомы с предшествующим опытом последипломного образования, которое помимо обучающих циклов и семинаров, патологоанатомических конференций включали в себя 2-х и 3-х звеньевые системы (об этом мало кто помнит), стажировки на рабочих местах, наставничество и т.д. Соотношение врачей и средних медработников неподобающее, имеются перекосы во врачебных специальностях и на различных уровнях оказания медицинской помощи, что свидетельствует о полном отсутствии внятной кадровой политики в здравоохранении.

Особое место в докладе было уделено вопросам обязательного медицинского страхования. Однако помимо крупномасштабных и вопиющих недостатков этой модели и ее значительной затратности, оказалось, что она совершенно не подходит к реалиям нашей страны, где реализовать основу этой модели в виде регулируемой конкуренции медицинских учреждений в ближайшие 100 лет практически не представляется возможным. Об этом мы, а также Н.Кравченко и А.Рагозин неоднократно писали. Более подробно этот вопрос рассмотрен в «Основных положениях стратегии охраны здоровья до 2020 г. и последующие годы».

Неоднократно, преподнося достижения медицины, министр здравоохранения, а вслед за ней и другие представители власти, подчеркивали как бы связанные с медицинской помощью демографические успехи («мы – ? – сумели выйти на естественный прирост») и улучшающиеся показатели здоровья. Между тем, традиционное здравоохранение лишь в очень малой степени влияет на эти показатели, которые целиком и полностью зависят от проводимой здравоохранительной политики в стране. В данной статье мы не будем больше останавливаться на этом вопросе и на проблемах достоверности показателей здоровья, поскольку это все изложено в других наших работах.

Пока что Минздрав РФ совершенно игнорирует международное врачебное сообщество и слабо поддерживает проведение в Москве в 2015 г. эпохального заседания Всемирной медицинской ассоциации, что могло бы придать новый импульс в развитии врачебного объединения.

Таким образом, в настоящей статье подверглись сомнению не столько приводимые министром здравоохранения РФ количественные показатели (пусть этим занимаются компетентные органы), сколько в сокращенном виде существо проблем, стоящих за ними. В заключение и доклада, и интервью министр здравоохранения произнесла бесспорные слова о защите прав пациентов, об открытости министерства, о связи с профессиональными сообществами и возложила большие надежды на управляемый чиновниками Общественный совет при Минздраве РФ. Сомнений в том, что министр была искренней и верила в то, о чем говорила, нет, однако все то, о чем говорится или упоминается в данной статье свидетельствует лишь об отсутствии необходимых знаний по специальности «общественное здоровье и здравоохранение». Вполне возможно, что нынешний Минздрав РФ в очередной раз изменил свое обличье с агрессивно-разрушительного на созидательное, только не понятно, зачем нужно было многое разрушить с тем, чтобы затем начать это частично восстанавливать в более сложных условиях и \ не в лучшем варианте. А для восстановления утраченных этических и гуманистических принципов может понадобиться смена не одного поколения врачей и руководителей здравоохранения.

В. Власов

Источник: osdm.org